Điều kiện để quỹ bảo hiểm y tế trả khi tự mua thuốc
Theo đó, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế hoặc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đáp ứng các điều kiện.
Thứ nhất, thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Thứ hai, người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định; Không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.
Quy trình chi trả tiền thuốc, vật tư y tế
Người bệnh (thân nhân, người đại diện hợp pháp) mua thuốc, vật tư y tế tại các đơn vị: Nhà thuốc bệnh viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi người bệnh điều trị; Đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế đáp ứng điều kiện (đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi đơn vị cung ứng trúng thầu; hợp đồng thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế còn hiệu lực).
Người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được chỉ định bởi cán bộ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế hợp pháp, hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.
Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế cho người bệnh. Chi phí bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Dự thảo thông tư cũng quy định rõ trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh.
Thứ nhất, cơ sở có trách nhiệm thực hiện đấu thầu mua sắm theo đúng quy định pháp luật, bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ kịp thời cho người bệnh.
Thứ hai, trường hợp, cơ sở khám không có đủ thuốc cung ứng thì cần chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh chữa bệnh có đủ điều kiện cung cấp thuốc, vật tư cho người bệnh.
Thứ ba, trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, vật tư y tế để điều trị cho người bệnh, vì một trong những lý do khách quan: Đã thực hiện các hình thức đấu thầu thuốc, vật tư y tế đó nhưng không có đơn vị trúng thầu; Đã có kết quả thầu nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, vật tư y tế cho người bệnh nhà cung cấp không cung ứng được; Trường hợp chậm có kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia, cấp địa phương và đàm phán giá, tuy nhiên cơ sở khám bệnh chữa bệnh chưa kịp thời tổ chức mua sắm đấu thầu được. Cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm giải trình về trường hợp này.
Thứ tư, nếu không chuyển người bệnh đến cơ sở điều trị khác, cơ sở có trách nhiệm hướng dẫn người bệnh nhằm bảo đảm chất lượng mua thuốc, vật tư y tế và thông báo với cơ quan bảo hiểm xã hội về trường hợp người bệnh tự mua.
