Giải pháp khắc phục tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay

TÓM TẮT:

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam đã có những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế, mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định. Bên cạnh đó, vẫn còn không ít vấn đề đã tồn tại lâu dài nhưng chưa có được hướng giải quyết tích cực. Việc bội chi quỹ bảo hiểm năm 2016 đã trở thành một vấn đề “nóng” hơn bao giờ hết, khi những con số được thống kê đã lên tới hàng nghìn tỷ đồng; trong khi nguyên nhân được xác định là xuất phát từ những cá nhân thiếu ý thức, đã cố tình trục lợitừ bảo hiểm y tế, gây bội chi công quỹ .

Từ khóa: Bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, quỹ, bội chi, thâm hụt.

I. Thực trạng

Trong gần 24 năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về Bảo hiểm y tế (BHYT), tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Theo số liệu thống kê từ Bộ Y tế qua các năm, tỷ lệ phần trăm dân số tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng cao hơn (như Hình 1). Năm 2008, dân số tham gia BHYT với tỷ lệ chỉ đạt khoảng 42%, tới năm 2009 đạt tỷ lệ gần 56,6%, tăng trưởng 14,6% so với cùng kỳ năm 2008. Sự thay đổi đột biến lớn này là nhờ sự ra đời của Luật Bảo hiểm Y tế, giúp nhân dân tin tưởng hơn và thấy rõ được nhiều yếu tố tích cực từ BHYT nên đông đảo người dân tham gia hơn. Tới năm 2010 tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt tỷ lệ xấp xỉ 60%, tăng 3,4% nhưng không có sự thay đổi tới năm 2011; Năm 2012 tăng 6,8% so với cùng kỳ năm trước, đạt tỷ lệ 66,8%. Các con số năm 2013, 2014, 2015, 2016 lần lượt là 68%; 68,4%; 71,4%; 78,3%. Cùng với sự gia tăng của dân số, BHYT cũng tăng tỷ lệ lên theo, chứng tỏ người dân ngày càng ý thức được tầm quan trọng và lợi ích từ BHYT.

Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế, mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định. Tuy nhiên, vẫn còn không ít vấn đề đã tồn tại lâu dài, nhưng chưa có được hướng giải quyết tích cực. Ngoài các vấn đề như thủ tục rắc rối từ khâu đầu vào cho đến khâu đầu ra, thì việc bội chi quỹ bảo hiểm năm 2016 đã trở thành một vấn đề “nóng” hơn bao giờ hết, khi những con số được thống kê đã lên tới hàng nghìn tỷ đồng, trong khi đó nguyên nhân thì vẫn “cũ”, xuất phát từ những cá nhân thiếu ý thức, trục lợi công quỹ.

Vấn đề chỉ thực sự “nóng” khi con số bội chi BHYT đã lên tới hơn 3.400 tỷ do nhiều nguyên nhân, một phần do tác động của tăng giá dịch vụ y tế và chính sách thông tuyến khám chữa bệnh, ngoài ra còn do các hành vi trục lợi quỹ có phần “đa dạng” hơn so với các năm trước. Mức bội chi tăng hơn 40% so với năm 2015 trong khi đó, số người tham gia bảo hiểm y tế tăng không đáng kể. Dự kiến cả năm nay, mức chi vượt thu có thể lên tới hơn 5.000 tỷ đồng. Theo thống kê từ các địa phương cho thấy, chi phí khám chữa bệnh 6 tháng cuối năm 2016 là 30.732 tỉ đồng, tăng 8.545 tỉ đồng so với cùng kỳ năm 2015. Trong đó, chi cho điều trị nội trú gia tăng đột biến lên tới 18.150 tỉ đồng, tăng 41%, chi cho điều trị ngoại trú là 11.932 tỉ đồng tăng 38%, khu vực khám chữa bệnh đa tuyến đến nội tỉnh cũng tăng 50%. Trong 6 tháng cuối năm 2016,quỹ cũng mất cân đối 2.152 tỉ đồng, có 37 địa phương chi vượt mức được giao với tổng số tiền gần 3.404 tỉ đồng (tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015, với số tiền bội chi tăng 2.897 tỉ đồng). Toàn bộ các tỉnh, thành chi vượt quỹ BHYT năm 2015 tiếp tục vượt quỹ trong 6 tháng cuối năm 2016, trong đó có những địa phương trên 100 tỉ đồng. Đứng đầu là Thanh Hóa: 370 tỉ đồng, Nghệ An: 351 tỉ đồng, Quảng Nam: 238 tỉ đồng, Cà Mau: 221 tỉ đồng, Thái Bình: 213 tỉ đồng, Đà Nẵng: 167 tỉ đồng, Bắc Giang: 142 tỉ đồng, Phú Thọ: 125 tỉ đồng, An Giang: 116 tỉ đồng, Hải Dương: 115 tỉ đồng, Bình Định: 109 tỉ đồng, Quảng Ninh: 102 tỉ đồng... Một số tỉnh chưa bao giờ bội chi nay cũng xảy ra tình trạng này như: Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang.

Nguyên nhân được xác định:

- Nhân viên y tế cũng vơ vét quỹ

Năm 2015 và 2016, BHXH Việt Nam tổ chức nhiều đoàn để kiểm tra công tác thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại một số địa phương. Kết quả cho thấy năm 2015 phải thu hồi 34,6 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2016 thu hồi 26,9 tỷ đồng. Trong đó, 6 tháng đầu 2016, tại tỉnh Quảng Nam bị xuất toán hơn 10,8 tỷ đồng; Đồng Tháp hơn 8,4 tỷ đồng; Bạc Liêu 6,8 tỷ đồng,… Đáng nói là nhân viên của một số bệnh viện sử dụng thẻ BHYT của mình để khám bệnh, lấy thuốc với tần suất rất cao, có nơi cao hơn cả đối tượng hưu trí, mất sức. Điều này là không phù hợp vì nhân viên y tế là những người đang trong độ tuổi lao động mạnh khỏe, không thể hay ốm đau, bệnh tật hơn đối tượng hưu trí, mất sức.

Tại một bệnh viện ở đồng bằng sông Cửu Long, tần suất khám chữa bệnh của nhân viên lên đến 8,4 lần/người/năm, cao hơn tần suất của đối tượng cùng nhóm là 6,77 lần và cao hơn tần suất của đối tượng hưu trí, người cao tuổi gần 2 lần. Ở một bệnh viện thuộc khu vực Nam Trung Bộ, tần suất khám, chữa bệnh của nhân viên là 7,78 lần/thẻ/năm, trong khi tần suất chung của các nhóm đối tượng đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện này chỉ có 2,9 lần...

- Tần suất khám quá nhiều

Rất nhiều người có thẻ BHYT đã khám bệnh nhiều lần trong một ngày. Điển hình có người khám 27 lượt/tháng. Có người một buổi sáng khám ở 2 - 3 nơi, mỗi nơi được lĩnh một đơn thuốc trị giá khoảng 200.000 đồng. Với việc khám vài nơi trong một ngày, số thuốc được lĩnh mang bán lại cho nhà thuốc với giá bằng 1/2 vẫn thu được số tiền không nhỏ, rõ ràng đã có toan tính trục lợi.

Có những phòng khám chỉ khám cho người từ nơi khác đến và cung cấp dịch vụ chẩn đoán hình ảnh, nội soi tai - mũi - họng gần như 90%-100% các bệnh nhân. Cá biệt, có tỉnh, tổng chi phí điều trị liên quan đến xét nghiệm điện tim, nội soi tai - mũi - họng lên đến 12 tỷ đồng trong vòng 3 tháng.

- Thương mại hóa quá trình khám, chữa bệnh

Một biểu hiện trục lợi nữa được đề cập, đó là việc thương mại hóa quá trình khám, chữa bệnh và thu hút người đến khám, chữa bệnh; tạo nhu cầu khám, chữa bệnh tăng “ảo” bằng hình thức tặng quà, khuyến mãi... Một số bệnh viện tư nhân cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội (Hội Phụ nữ, Hội Cựu chiến binh...) để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh; dùng ô tô đưa đón người đi khám, chữa bệnh. Ở nhiều phòng khám, khi người bệnh đến khám sẽ được tặng quà, ai đói bụng đã có bánh mì, nước chanh...

Mới đây, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) đã phải mạnh tay với Phòng khám Đa khoa Phương Nam (Cà Mau) khi từ chối thanh toán hơn 71 tỷ đồng cho 6 tháng đầu năm 2016 vì các dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT.

Nhiều nơi “lách luật” để lạm dụng quỹ bằng cách chỉ định quá mức cần thiết cho người bệnh đăng ký khám ban đầu ở nơi khác (do không bị hạn chế về quản lý quỹ khám, chữa bệnh ban đầu). Đơn cử, trong quý I năm 2016, tại 2 bệnh viện tư nhân ở tỉnh Nghệ An, chi phí bình quân khám, chữa bệnh ngoại trú đối với thẻ BHYT đăng ký nơi khác đến cao hơn so với thẻ BHYT đăng ký tại đó. Trong khi thẻ ban đầu chi bình quân 434.722 đồng/lượt khám, chữa bệnh, thì thẻ nơi khác có giá chi phí đến là 832.268 đồng. Cùng đó, chỉ định chụp cộng hưởng từ ngoại trú chi phí cao gấp 2 - 8 lần.

- Đề nghị xuống hạng để thông tuyến

Theo BHXH Việt Nam, vì muốn được thông tuyến khám, chữa bệnh, nhiều bệnh viện tư nhân năm 2015 đang xếp tương đương bệnh viện hạng II (tuyến tỉnh) nhưng đến năm 2016 đề nghị được xuống tương đương hạng III (tuyến huyện) để được khám, chữa bệnh thông tuyến cho dù không có thay đổi về cơ sở vật chất, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện, nhằm thu hút người bệnh đến khám, chữa bệnh BHYT không cần giấy chuyển tuyến. Đơn cử, tại tỉnh Nghệ An có tới 10 bệnh viện tư bất ngờ xin xuống hạng mà không có sự kiểm tra, đánh giá cụ thể để xác định nguyên nhân xuống hạng của từng bệnh viện.

II. Đề xuất một số giải pháp

1. Khắc phục và hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT

- Nâng cao nhận thức của cấp ủy Đảng, chính quyền, các tổ chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT.

- Tăng cường trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT với 3 nội dung cụ thể là: Xây dựng và ban hành các văn bản dưới luật; Tổ chức việc học tập phổ biến, tuyên truyền nội dung của Luật; Xây dựng chỉ tiêu dân số tham gia BHYT và dành ngân sách nhà nước để mua BHYT cho người nghèo, người cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội trong kế hoạch phát triển kinh tế xã hội;

- Củng cố và nâng cao năng lực bộ máy thực hiện BHYT; Tăng cường đào tạo nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác BHYT; Tăng cường hợp tác quốc tế, đẩy mạnh nghiên cứu khoa học, tổng kết kinh nghiệm… để hoàn thiện chính sách BHYT.

-Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tập trung cải cách thủ tục hành chính, nâng cao đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ y tế.

2. Khắc phục tình trạng bội chi quỹ Bảo hiểm y tế

- Tăng cường và đổi mới công tác thông tin, truyền thông về BHYT: Của các cơ quan thông tấn, báo chí; Tuyên truyền cho từng đối tượng cụ thể, nhất là một số đối tượng cần được đặc biệt quan tâm như nông dân, người cận nghèo, học sinh, sinh viên và chủ sử dụng lao động. Công tác thông tin, tuyên truyền phải tham gia tích cực vào việc giới thiệu gương tốt trong thực hiện BHYT, đồng thời phát hiện và phê phán những đơn vị và cá nhân không chấp hành nghiêm hay vi phạm Luật BHYT.

- Đào tạo đội ngũ cán bộ y, bác sĩ trung thực, có trách nhiệm, là lực lượng nòng cốt trong khám chữa bệnh, là nơi đặt niềm tin của nhân dân.

- Tăng cường năng lực quản lý nhà nước về BHYT, đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm các vi phạm của những cá nhân, tổ chức có ý đồ trục lợi ngân sách từ quỹ BHYT.

- Nâng cao nhận thức và tầm hiểu biết của nhân dân không nên có những hành vi không đúng đắn làm mất đi ý nghĩa, mục đích và tính nhân văn của BHYT.

- Sử dụng tốt các nguồn đầu tư cho mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt là y tế cơ sở.

- Thực hành tiết kiệm trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Cường thình trạng bội chi quỹ Bảo hiểm Yền thông trong khám chữa bệnh, là nơi đặt niềm tin của nhân dân.n cho từng đối tượng cụ thể, nhất là một số đối tượng cần được đặc biệt quan

- Nâng cao nhận thức và tầm hiểu biết của nhân dân không nên có những hành vi không đúng đắn làm mất đi ý nghĩa, mục đích và tính nhân văn của BHYT.

- Nâng cao nhận thức và tầm hiểu biết của nhân dân không nên có những hành vi không đúng đắn làm mất đi ý nghĩa, mục đích và tính nhân văn của BHYT.

- Sử dụng tốt các nguồn đầu tư cho mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt là y tế cơ sở.

- Thực hành tiết kiệm trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Báo cáo tóm tắt Tổng kết công tác y tế năm 2015, giai đoạn 2011-2015 và các nhiệm vụ chủ yếu giai đoạn 2016-2020, kế hoạch năm 2016 của Bộ Y tế.

2. Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, một số nhiệm vụ và giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016-2020 của Bộ Y tế.

3. luatbaohiemyte.net

4. nhandan.com.vn

5. bhxhbinhduong.gov.vn

6. baohiemxahoi.gov.vn

7. bhxhtphcm.gov.vn

8. dantri.com.vn

9. thuvienphapluat.vn

SOLUTION FOR THE DEFICIT OF THE VIETNAMESE NATIONAL HEALTH INSURANCE FUND

Master. NGO HOAI NAM

Faculty of Banking and Finance, University of Economic and Technical Industries

ABSTRACT:

Abstract:

Health insurance sector in Vietnam has significantly changed in recent years with advanced financing mechanism and policies. These changes have led to noticeable improvements of health care services in Vietnam. However, Vietnamese health insurance sector still has some drawbacks which are not fully tackled. In which, the Vietnamese national health insurance funds overspending issue has become an urgent issue when the deficit of this fund reached trillions of VND in 2016.       

Keywords: Health insurance, social insurance, overspending, deficit.